В каких случаях страховая компания возмещает стоимость платных медицинских услуг?

Обследование, назначенное лечащим врачом в поликлинике, должно проводиться бесплатно, и затраченные на это денежные средства подлежат возмещению медицинской организацией. Но в отдельных случаях стоимость платных медицинских услуг страховая компания не возмещает.

Если лечение было стационарным, и больной за счет личных средств приобретал те медикаменты, которые на момент лечения должны были находиться в лечебном учреждении согласно Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год, то он вправе обращаться в свою страховую компанию и требовать компенсацию от медицинской организации.

Для рассмотрения подобного обращениястраховая компания запрашивает документацию в медицинской организации, на которую жалуется пациент. Врачи-эксперты оценивают порядок, сроки и условия оказания медицинской помощи, в том числе обоснованность выдвинутых пациентом претензий.

ˮЕсли обращение застрахованного признается обоснованным, то страховая компания направляет предписание медицинской организации о необходимости возврата денежных средств застрахованному, – разъясняет Генеральный директор ООО ˮСтраховая медицинская компания ˮКрыммедстрахˮ Елена Сидорова. –Если средства не возвращены, человек вправе обратиться в суд. Но страховая компания не выплачивает денежные средства застрахованным лицам, затраченные ими на лечение.

А вот если лекарственные средства приобретались за свой счет для амбулаторного лечения, то, согласно действующему законодательству, компенсация их стоимости не предусмотрена.

Не возмещает страховая организация и расходы, затраченные на лечение и обследование в коммерческой клинике, которая не работает в системе ОМС.

Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 №323-ФЗ ˮОб основах охраны здоровья граждан в Российской Федерацииˮ, граждане имеют право на получение платных медицинских услуг по их желанию за счет личных средств. Приняв решение получить медицинские услуги платно, граждане реализовывают свое право, предусмотренное настоящим законом.

ˮПеред началом платного лечения гражданам, застрахованным по ОМС, следует поинтересоваться о возможности получения данной услуги бесплатно, – рекомендует Елена Сидорова. – Врач должен уведомить вас об этом. Если, получив всю информацию, человек все же отказывается от получения бесплатной медицинской помощи и хочет выполнить исследование быстрее или в конкретной медицинской организации, которая не работает в системе ОМС, тогда заключается договор о предоставлении платной услуги. Такие средства не будут компенсированыˮ.

Вместе с тем, Генеральный директор ООО ˮСтраховая медицинская компания ˮКрыммедстрахˮ акцентирует на том, что медицинская организация по направлению лечащего врача обеспечивает оказание необходимых медицинских услуг в других медицинских организациях (при отсутствии возможности оказания застрахованным лицам медицинской помощи в полном объёме, например, при отсутствии врачей-специалистов). Для проведения консультации могут быть привлечены специалисты и из других медицинских организаций. Лечащий врач определяет необходимость в консультации пациента и оформляет необходимые для этого направления.

Если в медицинской организации по направлению лечащего врача отказано в проведении обследования (нет реактивов, не работает аппарат, нет электроэнергии и другие причины), необходимо обратиться к врачу, давшему направление. При невозможности получения отдельных видов диагностических исследований или лечебных процедур в медицинской организации, к которой Вы прикреплены, данные услуги должны оказываться бесплатно в других медицинских организациях по направлению лечащего врача.

Рекомендации застрахованным по ОМС гражданам:

• Прежде, чем оплачивать какие-либо медицинские услуги, Убедитесь, что данная услуга действительно не включена в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
• В случае отказа в предоставлении медицинской помощи требуйте письменное подтверждение отказа с указанием причины.
• Консультируйтесь в своей страховой медицинской организации, данные о которой имеются на оборотной стороне полиса ОМС.

Если вы являетесь застрахованным ООО ˮСМК ˮКрыммедстрахˮ, обращайтесьпо адресу: г. Алушта, ул. Партизанская, 13, детская поликлиника, 1 этаж.

Телефон ˮгорячей линииˮ:+7 (978) 903-3-903

Email:Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Сайт:WWW.OMS-CRIMEA.RU

О возмещении стоимости медицинских услуг, оказанных в частной клинике, подробнее читайте здесь:

Больше информации о страховой медицине здесь Больше информации о страховой медицине здесь

Источник: НоваяАлушта.РФ